Лемакс КСГВ Эксплуатация - Инструкция (Страница 11)

20
В. 1.17
21
ОТМЕТКИ О ПРОВЕДЕНИИ ЕЖЕГОДНОГО ТЕХНИЧЕСКОГО
И ПРОФИЛАКТИЧЕСКОГО ОБСЛУЖИВАНИЯ
Дата Наименование организации Подпись, штамп
КОНТРОЛЬНЫЙ ТАЛОН НА УСТАНОВКУ КОТЛА
1. Дата установки ___________________________________________________________________
2. Адрес установки _________________________________________________________________
3. Наименование обслуживающей организации _____________________________________
______________________________________________________________________________________
4. Кем произведен монтаж __________________________________________________________
5. Кем произведены (на месте установки) регулировка и наладка котла______________
______________________________________________________________________________________
6. Дата пуска газа ___________________________________________________________________
7. Кем произведен пуск газа и инструктаж ___________________________________________
______________________________________________________________________________________
8. Подпись лица, заполнившего талон _______________________________________________
9. Подпись абонента ___________________________________________ «____» _____________20____ год
10. Штамп организации «____» _____________20____ год